浙江省溫州市人民政府

　　溫州市城鄉居民基本醫療保障辦法

　　溫政令第134號

　　《溫州市城鄉居民基本醫療保障辦法》已經市人民政府第12次常務會議審議通過，現予發布，自20**年11月1日起施行。

　　市 長：陳金彪

　　20**年10月16日

　　溫州市城鄉居民基本醫療保障辦法

　　第一條 為統籌城鄉發展，建立健全多層次的社會醫療保障體系, 保障城鄉居民的身體健康，實現人人享有基本醫療保障的目標,根據國家、省、市有關政策規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 全市城鎮居民基本醫療保險、未成年人醫療保險、新型農村合作醫療統一整合為城鄉居民基本醫療保障(以下簡稱城鄉居民醫保)。

　　第三條 城鄉居民醫保應當遵循下列原則:

　　(一)城鄉統籌、全面覆蓋。統一建立城鄉居民醫保制度，將符合規定的城鄉居民全部納入保障范圍。

　　(二)多方籌資、合理分擔?；I資和保障水平與我市經濟社會發展水平相應，建立個人繳費、集體扶持和政府補助相結合的籌資機制

　　(三)收支平衡、風險控制?；鸸芾硪允斩ㄖ?、收支平衡、略有節余。

　　第四條 溫州市區(含鹿城區、龍灣區、甌海區)和各縣(市)分別作為獨立的統籌地區，按照屬地管理的原則，負責城鄉居民醫?；鸬幕I集、使用和管理。在屬地管理的基礎上，實施風險調劑金制度，實行市級統籌。

　　溫州市區城鄉居民醫?；饡河筛鲄^負責管理。2年過渡期滿并經市人民政府同意后，市區城鄉居民醫?；鹩墒薪y一管理。

　　第五條 溫州市人民政府成立市城鄉居民醫保工作領導小組，負責全市城鄉居民醫保的組織、協調、管理和指導工作，下設辦公室負責具體工作。辦公室設在溫州市人力資源和社會保障局。

　　各縣(市、區)人民政府成立當地城鄉居民醫保工作管理委員會，負責當地城鄉居民醫保的組織、協調、管理和指導工作，下設辦公室負責具體工作。辦公室設在各縣(市、區)人力資源和社會保障局。

　　第六條 市、縣(市、區)人力資源和社會保障部門是本行政區域城鄉居民醫保工作的主管部門。

　　教育部門負責學校、幼兒園學生兒童參加城鄉居民醫保的組織工作。學校、幼兒園協同做好本校(園)學生兒童參加城鄉居民醫保的組織動員、資格確認、繳費代收工作。

　　財政、衛生、民政、公安、審計、物價、食品藥品監管、殘聯等部門按照各自職責，共同做好城鄉居民醫保工作。

　　第七條 城鄉居民醫保由縣(市、區)、鄉鎮(街道)兩級政府共同組織實施。

　　鄉鎮(街道)成立城鄉居民醫保管理辦公室，落實專人負責。

　　鄉鎮(街道)城鄉居民醫保管理辦公室主要職責為：

　　(一)負責城鄉居民醫保政策的宣傳和貫徹執行;

　　(二)組織發動轄區城鄉居民參加城鄉居民醫保;

　　(三)負責城鄉居民醫保參保繳費的復核和負責把轄區各社區(村)收繳的參保資金繳入財政專戶，做好參保城鄉居民醫療費用報銷材料的收件、初審、送報等具體工作;

　　(四)反映城鄉居民醫保意見，維護城鄉居民權益，監督城鄉居民醫保政策的落實。

　　第八條 社區(村)成立城鄉居民醫保管理小組，主要職責為：

　　(一)負責城鄉居民參加城鄉居民醫保的宣傳、動員和組織工作;

　　(二)負責城鄉居民參保資金個人繳費部分的收繳、信息錄入、基金使用情況公示等工作;

　　(三)為參保居民提供政策咨詢等服務;

　　(四)監督城鄉居民醫保政策的實施;

　　(五)負責向各鄉鎮(街道)城鄉居民醫保管理辦公室報送有關資料。

　　第九條 各縣(市、區)醫療保險經辦機構負責當地城鄉居民醫保的日常經辦工作。其主要職責為：

　　(一)具體負責當地城鄉居民醫保的待遇審核、支付結算和稽查稽核工作;

　　(二)負責當地城鄉居民醫?；痤A算草案的編制、決算報告的上報和城鄉居民醫?；鸬呢攧辗治?

　　(三)與轄區醫保定點單位簽署管理服務協議，明確雙方的權利和義務，做好醫?；鸷歪t療服務相關監管工作;

　　(四)指導、督促各鄉鎮(街道)、社區(村)做好城鄉居民參保和其他相關業務經辦工作;

　　(五)承擔城鄉居民醫保其他服務工作。

　　第十條 城鄉居民醫?；鹩上铝许椖繕嫵桑?/p>

　　(一)個人繳費;

　　(二)集體扶持;

　　(三)政府補貼;

　　(四)社會捐助;

　　(五)利息收入;

　　(六)依法應當納入城鄉居民醫?；鸬钠渌Y金。

　　第十一條 城鄉居民醫保的參保對象為：

　　(一)具有本統籌地區戶籍的非從業人員;

　　(二)本統籌地區大中專院校(含技校)、中小學、幼兒園的在冊學生兒童〔以下簡稱在校(園)學生兒童，下同〕;

　　(三)已參加本統籌地區職工基本醫療保險的職工，其非本統籌地區戶籍非從業的父母、配偶、子女。

　　第十二條 城鄉居民醫保參保人的權利和義務：

　　(一)按時足額繳納城鄉居民醫保費;

　　(二)自覺遵守城鄉居民醫保各項管理制度;

　　(三)因病到定點醫療機構、零售藥店就診購藥，按規定享受醫療保障待遇;

　　(四)享受政府提供定期免費體檢待遇;

　　(五)對城鄉居民醫保工作進行監督。

　　第十三條 溫州市區城鄉居民醫保的實施年度為每年的1月1日至12月31日。各縣(市)暫執行當地規定，并逐步過渡到自然年度。

　　第十四條 城鄉居民醫保費按規定繳納，一個年度內繳費額不變。參保人員繳費后,其所繳費用不再退還。

　　各縣(市)具體繳費標準由當地人民政府確定。市區城鄉居民醫保費繳納標準為每人每年600元，其中，個人每年繳納150元，財政每人每年補助450元。城鄉居民醫保費財政補助部分，按照市、區現行財政體制分別承擔。

　　在本統籌地區學校、幼兒園就讀、就托的非本統籌地區戶籍的在校(園)學生兒童參加市區城鄉居民醫保，其城鄉居民醫保費按前款規定執行。其他非本統籌地區戶籍的非從業人員參加市區城鄉居民醫保，其城鄉居民醫保費由個人全額繳納。

　　第十五條 持有效期內《最低生活保障金領取證》、《困難家庭救助證》、《溫州市殘疾人特困證》家庭中的成員或者持《中華人民共和國殘疾人證》的居民以及孤兒、新生兒，個人不繳費，其城鄉居民醫保費由財政全額補助。

　　第十六條 城鄉居民醫保費按年度繳納。每年的11月1日至12月25日為次年度市區城鄉居民醫保個人繳費期，市區城鄉居民在規定時間內繳費后，即可從次年1月1日至12月31日(以下簡稱醫保年度)按照本辦法規定享受市區城鄉居民醫保待遇。

　　符合參保條件的復員軍人、婚嫁遷入、歸正人員、大學畢業生等人員可以在3個月內辦理參保繳費手續，繳納當年度剩余月份的城鄉居民醫保費后，享受剩余月份的城鄉居民醫保待遇。

　　新生兒出生當年辦理戶口登記后，隨父母自動獲取參保資格，不需繳納醫保費即可享受當年城鄉居民醫保待遇，自第二年起按規定繳納城鄉居民醫保費。

　　第十七條 在校(園)學生兒童可以學校、幼兒園為單位整體參保,具體辦法由各縣(市、區)規定。

　　第十八條 因原市區城鎮居民(成年)醫療保險、未成年人醫療保險醫保年度與市區城鄉居民醫保年度不同，下列人員參加市區城鄉居民醫保按以下規定執行：

　　(一)已參加20**年度市區城鎮居民(成年)醫療保險的人員參加20**年度市區城鄉居民醫保，在20**年11月1日至12月25日按“20**年度城鄉居民醫保費÷12×9個月”的標準繳費(繳費標準為450元，其中個人繳納110元，財政每人補助340元)后，從20**年1月1日起至12月31日享受市區城鄉居民醫保待遇。

　　(二)已參加20**年度市區未成年人醫保的人員，從20**年1月1日至8月31日直接享受市區城鄉居民醫保待遇。在20**年9月1日至30日按“20**年度市區城鄉居民醫保費÷12×4個月”的標準繳費(繳費標準為200元，其中個人繳納50元，財政每人補助150元)后，從20**年9月1日起至12月31日享受市區城鄉居民醫保待遇。

　　(三)市區學校(幼兒園)畢業班的學生兒童參加市區城鄉居民醫保，在本辦法規定的繳費期內可按“當年度城鄉居民醫保費÷12×8個月”的標準繳費后，從當年度1月1日起至8月31日享受市區城鄉居民醫保待遇。其中，符合本辦法第十一條規定的學生兒童，也可選擇繳納當年度全年城鄉居民醫保費，享受當年度市區城鄉居民醫保待遇。

　　符合本辦法第十一條規定的學生兒童，畢業后未就業或者未到溫州市外就學

　　的，可在當年度9月1日至9月30日繼續參加市區城鄉居民醫保，按“當年度城鄉居民醫保費÷12×4個月”的標準繳費后，從當年度9月1日起至12月31日享受市區城鄉居民醫保待遇。 　　(四)未參加市區城鄉居民醫保的新入學、入托的學生兒童，在參保的第一年可在當年9月1日至9月30日按“當年度城鄉居民醫保費÷12×4個月”的標準繳費后，從當年度9月1日起至12月31日享受市區城鄉居民醫保待遇。

　　第十九條 城鄉居民應當在規定時間內持本人身份證、戶口簿及其他有效證件到社區(村)辦理城鄉居民醫保登記、繳費手續。

　　學校、幼兒園應協同做好在校(園)學生兒童參保的資格確認、信息錄入和保費代收工作，到轄區社會保險經辦機構辦理參保登記、核定繳費標準后，將保費繳入財政專戶。

　　第二十條 城鄉居民醫?；鹩糜谥Ц斗匣踞t療保險規定的住院醫療費用和門診醫療費用。

　　城鄉居民醫?；饘嵭胸斦艄芾?，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。當年城鄉居民醫?；鸩蛔阒Ц稌r，由市、區財政按照現行財政體制分別承擔，由市財政統一劃入城鄉居民醫?；鹭斦?。

　　第二十一條 已參加其他基本醫療保險的城鄉居民，不能同時參加城鄉居民醫保。

　　第二十二條 參保人員在參保期內參加職工基本醫療保險的，從繳費次月起享受職工基本醫療保險待遇，城鄉居民醫保關系自動終止，其城鄉居民醫保繳費年限(學生兒童除外)折算標準由各地確定。其中，市區城鄉居民醫保的繳費年限按6年折1年標準折算為職工基本醫療保險繳費年限，學生兒童參加城鄉居民醫保，其城鄉居民醫保繳費年限不能折算為職工基本醫療保險繳費年限。

　　一個醫保年度內，參保人員發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的住院醫療費用最高限額，在不同險種轉換時，按就高不就低的原則確定。

　　第二十三條 參保人員符合城鄉居民醫保規定支付范圍的住院醫療費用(含特殊病種門診醫療費用，下同)按照不同醫療機構設基金起付標準：三級及相應醫療機構為700元，二級及相應醫療機構為400元，一級及其他醫療機構為300元。

　　一個醫保年度內設一次住院起付標準。參保人員醫保年度內多次住院且所住醫療機構級別高低不同的，按其住院醫療機構級別最高的一次計算起付標準。

　　第二十四條 一個醫保年度內，各縣(市)參保人員發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的住院和門診累計醫療費用的最高限額和基金支付比例，由各地按國家要求確定。

　　市區參保人員發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的住院累計醫療費用在起付標準(含)以下部分，由個人自負;在起付標準以上最高限額20萬元(含)以下部分，按以下比例支付：

　　(一)在一級及相應醫療機構住院的，城鄉居民醫?；鹬Ц?0%，個人自負10%;

　　(二)在二級及相應醫療機構住院的，城鄉居民醫?；鹬Ц?0%，個人自負20%;

　　(三)在三級及相應醫療機構住院的，城鄉居民醫?；鹬Ц?5%，個人自負25%;

　　(四)在溫州市外醫療機構住院的，城鄉居民醫?；鹬Ц?0%，個人自負40%。

　　超過最高限額的住院醫療費用，城鄉居民醫?；鸩挥柚Ц?。

　　第二十五條 一個醫保年度內，市區參保人員發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的門診累計醫療費用，城鄉居民醫?；鹌鸶稑藴蕿?00 元，其中，已實施國家基本藥物制度的社區衛生服務機構，不設起付標準。一個醫保年度內設一次門診起付標準。

　　起付標準(含)以下的門診醫療費用，由個人自負;起付標準以上至最高限額1500 元(含)以下的部分，由城鄉居民醫?；鸷蛥⒈Ｈ藛T按照下列比例共同負擔：

　　(一)在一級及其他醫療機構、社區衛生服務機構、零售藥店就醫購藥的，城鄉居民醫?；鹬Ц?0%，個人自負50%;

　　(二)在二級及相應醫療機構就醫的，城鄉居民醫?；鹬Ц?0%，個人自負60%;

　　(三)在三級及相應醫療機構就醫的，城鄉居民醫?；鹬Ц?5%，個人自負65%。

　　參保人員在溫州市外醫療機構和零售藥店發生的門診醫療費用，城鄉居民醫?；鸩挥柚Ц?。

　　第二十六條 兒童白血病和先天性心臟病按照《浙江省提高兒童白血病和先天性心臟病醫療保障水平實施方案》執行。宮頸癌、乳腺癌、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會感染、血友病、肺癌、胃癌、食道癌、直腸癌、結腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、甲亢、唇腭裂、I型糖尿病等18種疾病在指定醫院住院，報銷比例在原有基礎上提高5個百分點。

　　第二十七條 參保人員按照本辦法享受醫療保險待遇后，其個人負擔的醫療費用符合醫療救助條件的，可以按照有關規定向民政部門申請醫療救助。

　　第二十八條 參保人員持社會保障卡·市民卡，在溫州市基本醫療保險定點醫療機構、零售藥店就醫購藥發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，個人承擔的部分直接向定點醫療機構、零售藥店支付，城鄉居民醫?；鹬Ц兜牟糠钟啥c醫療機構、零售藥店按規定記帳。參保人員確因病情需要到溫州市外診治的，須由轄區經辦機構指定的醫療機構開具轉診證明。

　　第二十九條 下列特殊病種的門診醫療費用列入城鄉居民醫?；鹬Ц斗秶?，待遇標準視同住院：

　　(一)各類惡性腫瘤的治療;

　　(二)器官移植后續治療;

　　(三)腎功能衰竭(終末期腎病)的腹膜透析、血液透析;

　　(四)系統性紅斑狼瘡的治療;

　　(五)再生障礙性貧血的治療;

　　(六)血友病的治療;

　　(七)精神分裂癥治療;

　　(八)重癥情感性精神障礙治療;

　　(九)兒童孤獨癥治療;

　　(十)肺結核病輔助治療(國家免費抗結核病藥物治療除外)。

　　市人力資源和社會保障部門可以會同財政部門根據城鄉居民醫?；鹗罩闆r提出特殊病種范圍的調整方案，報市人民政府批準后公布執行。

　　第三十條 患有本辦法第二十九條規定特殊病種的參保人需進行門診治療的，應當持醫療機構的醫療證明書等相關材料到轄區醫療保險經辦機構辦理申報手續并選擇定點醫療機構就醫。

　　第三十一條 參保人員因下列情形發生的醫療費用，不屬于城鄉居民醫?；鹬Ц斗秶?/p>

　　(一)在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和省市有關規定以外的醫療費用;

　　(二)在非醫療保險定點醫療機構、定點藥店就醫、購藥(緊急情況除外)發生的醫療費用;

　　(三)應當從工傷保險基金或者生育保險基金中支付的醫療費用;

　　(四)應當由第三人負擔的醫療費用;

　　(五)應當由公共衛生負擔的醫療費用;

　　(六)在境外就醫的醫療費用;

　　(七)基本醫療保險法律、法規、規章及政策規定不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用。

　　第三十二條 城鄉居民醫保的用藥范圍、服務項目按照《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和國家、省、市有關用藥和醫療服務項目政策規定執行。

　　第三十三條 城鄉居民醫保的定點管理、就醫管理、服務監督、費用結算、違規責任追究按照《溫州市城鎮醫療保險辦法》等有關規定執行。

　　第三十四條 城鄉居民醫保運行機制可探索委托管理、購買服務等方式，降低管理成本，提高工作效率，方便群眾就醫。

　　第三十五條 人力資源和社會保障部門、財政部門根據經濟社會發展水平和城鄉居民醫?；鸬膶嶋H運行情況，提出籌資標準和待遇水平的調整方案，報本級人民政府批準后執行。

　　第三十六條 市區大中專院校(含技校)的在冊學生繳納市區城鄉居民醫保費有困難的，可選擇按調整前的政策整體參保繳費并享受調整前的待遇。

　　第三十七條 各縣(市、區)可根據本辦法制定實施細則。

　　第三十八條 本辦法自20**年11月1日起施行?！稖刂菔腥嗣裾P于印發溫州市區城鎮居民醫療保障辦法的通知》(溫政發〔20**〕72號)、《溫州市區未成年人醫療保險辦法》(20**年5月30日市人民政府令第100號發布，20**年2月10日修正)、《溫州市人民政府關于建立新型農村合作醫療制度的實施意見(試行)》(溫政發〔20**〕32號)同時廢止。

篇2：關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見（2016年）

　　國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見

　　國發〔20**〕3號

　　各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

　　整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度，是推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，現就整合建立城鄉居民醫保制度提出如下意見。

　　一、總體要求與基本原則

　　(一)總體要求。

　　以*理論、“***”重要思想、***為指導，認真貫徹*****大、十八屆二中、三中、四中、五中全會和*xxx系列重要講話精神，落實黨中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的要求，按照全覆蓋、?；?、多層次、可持續的方針，加強統籌協調與頂層設計，遵循先易后難、循序漸進的原則，從完善政策入手，推進城鎮居民醫保和新農合制度整合，逐步在全國范圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。

　　(二)基本原則。

　　1.統籌規劃、協調發展。要把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，統籌安排，合理規劃，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。

　　2.立足基本、保障公平。要準確定位，科學設計，立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。

　　3.因地制宜、有序推進。要結合實際，全面分析研判，周密制訂實施方案，加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保醫?；鸢踩椭贫冗\行平穩。

　　4.創新機制、提升效能。要堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能。充分發揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫保經辦服務。

　　二、整合基本制度政策

　　(一)統一覆蓋范圍。

　　城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

　　(二)統一籌資政策。

　　堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準?，F有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2-3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。

　　完善籌資動態調整機制。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

　　(三)統一保障待遇。

　　遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。

　　城鄉居民醫?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

　　(四)統一醫保目錄。

　　統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。各省(區、市)要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。

　　(五)統一定點管理。

　　統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統籌地區管理機構負責定點機構的準入、退出和監管，省級管理機構負責制訂定點機構的準入原則和管理辦法，并重點加強對統籌區域外的省、市級定點醫療機構的指導與監督。

　　(六)統一基金管理。

　　城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；皙毩⒑怂?、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

　　結合基金預算管理全面推進付費總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。

　　強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。

　　三、理順管理體制

　　(一)

整合經辦機構。 　　鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經辦資源，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，規范經辦流程，提供一體化的經辦服務。完善經辦機構內外部監督制約機制，加強培訓和績效考核。

　　(二)創新經辦管理。

　　完善管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優化經辦流程，提高管理效率和服務水平。鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。

　　四、提升服務效能

　　(一)提高統籌層次。

　　城鄉居民醫保制度原則上實行市(地)級統籌，各地要圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點，穩步推進市(地)級統籌。做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。根據統籌地區內各縣(市、區)的經濟發展和醫療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區實行省級統籌。

　　(二)完善信息系統。

　　整合現有信息系統，支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展。推動城鄉居民醫保信息系統與定點機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享，做好城鄉居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。

　　(三)完善支付方式。

　　系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。

　　通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

　　(四)加強醫療服務監管。

　　完善城鄉居民醫保服務監管辦法，充分運用協議管理，強化對醫療服務的監控作用。各級醫保經辦機構要利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。衛生計生行政部門要加強醫療服務監管，規范醫療服務行為。

　　五、精心組織實施，確保整合工作平穩推進

　　(一)加強組織領導。

　　整合城鄉居民醫保制度是深化醫改的一項重點任務，關系城鄉居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地各有關部門要按照全面深化改革的戰略布局要求，充分認識這項工作的重要意義，加強領導，精心組織，確保整合工作平穩有序推進。各省級醫改領導小組要加強統籌協調，及時研究解決整合過程中的問題。

　　(二)明確工作進度和責任分工。

　　各省(區、市)要于20**年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區要于20**年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。

　　各地人力資源社會保障、衛生計生部門要完善相關政策措施，加強城鄉居民醫保制度整合前后的銜接;財政部門要完善基金財務會計制度，會同相關部門做好基金監管工作;保險監管部門要加強對參與經辦服務的商業保險機構的從業資格審查、服務質量和市場行為監管;發展改革部門要將城鄉居民醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃;編制管理部門要在經辦資源和管理體制整合工作中發揮職能作用;醫改辦要協調相關部門做好跟蹤評價、經驗總結和推廣工作。

　　(三)做好宣傳工作。

　　要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳各地經驗亮點，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。

　　國務院

　　20**年1月3日文章來源自 物業經理人

篇3：保險公司城鄉居民大病保險業務管理辦法

　　中國保險監督管理委員會

　　保監發〔20**〕19號

　　各保監局，各保險公司：

　　為貫徹落實國家發改委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、中國保監會《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔20**〕2605號），促進城鄉居民大病保險業務健康發展，保護參保城鄉居民的合法權益，我會研究制定了《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》?，F予印發，請遵照執行。

　　中國保監會

　　20**年3月12日

　　保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 本辦法所稱城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”），是指為提高城鄉居民醫療保障水平，在基本醫療保障的基礎上，對城鄉居民患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。具體做法是從城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城鎮居民醫?！保┗?、新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）基金或城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫?！保┗鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金，通過招投標方式向符合經營資質的商業保險公司購買大病保險。

　　大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸。

　　第二條 本辦法適用于與城鎮居民醫保、新農合或城鄉居民醫保相銜接的大病保險業務。部分地區建立的覆蓋城鎮職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度也可適用本辦法。

　　第三條 本辦法所稱投保人為地方政府授權的部門；被保險人為大病保險開展地區參加城鎮居民醫保、新農合或城鄉居民醫保的全部參保（合）人；受益人為被保險人本人。

　　如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構。

　　第四條 保險公司開展大病保險業務，應優先維護被保險人的合法利益，通過提高運行效率、服務質量、風險管理水平、醫療服務和費用監控能力，實現大病保險業務可持續發展，樹立良好的市場信譽。

　　第二章 經營資質

　　第五條 保險公司總公司開展大病保險業務應當具備以下基本條件：

　?。ㄒ唬┳再Y本不低于人民幣20億元或近三年內凈資產均不低于人民幣50億元；專業健康保險公司除外；

　?。ǘM足保險公司償付能力管理規定，專業健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；

　?。ㄈ┰谥袊硟冗B續經營健康保險專項業務5年以上，具有成熟的健康保險經營管理經驗；

　?。ㄋ模┮婪ê弦幗洜I，近三年內無重大違法違規行為；

　?。ㄎ澹┠軌驅Υ蟛”ｋU業務實行專項管理和單獨核算；

　?。┚邆漭^強的健康保險精算技術，能夠對大病保險進行科學合理定價；

　?。ㄆ撸┚邆渫晟频?、覆蓋區域較廣的服務網絡；

　?。ò耍┡鋫渚哂嗅t學等專業背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風險管理能力；

　?。ň牛┚邆涔δ芡暾?、相對獨立的健康保險信息管理系統，能夠按規定向保險監管部門報送大病保險相關數據；

　?。ㄊ┲袊１O會規定的其他條件。

　　第六條 同一保險集團公司在一個大病保險統籌地區投標開展大病保險業務的子公司不超過一家。

　　保險集團公司應當整合資源，加強指導，統籌協調子公司做好大病保險業務。

　　第七條 保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）開展大病保險業務應當具備以下基本條件：

　?。ㄒ唬┛偣揪哂虚_展大病保險業務資質；

　?。ǘ┛偣九鷾释忾_展大病保險業務；

　?。ㄈ┙陜葻o重大違法違規行為；

　?。ㄋ模┰陂_展大病保險的地區配備熟悉當地基本醫保政策，且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務；

　?。ㄎ澹┊數乇１O局規定的其他條件。

　　第八條 中國保監會根據本辦法，公布并及時更新具有資質的保險公司總公司名單。

　　保監局根據本辦法和中國保監會公布的保險公司總公司名單，公布并及時更新具有資質的保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）名單。

　　列入資質名單的保險公司可以依照本辦法開展大病保險業務。

　　第九條 直接保險公司總公司作為大病保險的再保險接受人或轉分保接受人時，應具備本辦法第五條規定的基本條件，并應具有大病保險經營資質；其分支機構作為大病保險的再保險接受人或轉分保接受人時，該分支機構應具備本辦法第七條規定的基本條件，并應具有大病保險經營資質。

　　第三章 投標管理

　　第十條 具備大病保險經營資質的保險公司，在符合招標文件規定資格條件的基礎上，可作為投標人參加大病保險投標。

　　第十一條 投標人應按照招標文件的要求編制投標文件，對招標文件提出的要求和條件作出實質性響應。投標文件應根據招標人提供的基本醫保經驗數據及提出的管理服務要求，科學預估承保風險和管理服務成本，合理確定保險費、保險金額、起付金額、給付比例，同時包括大病保障對象、保障期限、責任范圍、除外責任、結算方式、醫療管理和服務措施等內容。

　　投標文件應經保險公司總公司批準同意，并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應授權書。

　　第十二條 投標人不得弄虛作假，不得相互串通投標報價，不得惡意壓價競爭，不得妨礙其他投標人的公平競爭，不得損害招標人或者其他投標人的合法權益，不得以向招標人、評標委員會成員行賄或者采取其他不正當競爭手段謀取中標，不得泄露招標人提供的參保人員信息。

　　第十三條 投標人應在投標7個工作日之前，向當地保監局報告擬投標大病保險項目的名稱、招標人、投標時間等基本情況。

　　保監局應全程跟蹤招投標過程，監督保險公司依法合規參與大病保險投標。對投標價格明顯偏低的，保監局要進行綜合評估，禁止惡性競爭。

　　第十四條 投標人在中標后，應按照招投標文件內容規定，與投保人簽訂大病保險合

作協議。大病保險合作協議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內容可每年商談確定一次。

　　大病保險合作協議簽署后，應在一個月內由保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）報送當地保監局。

　　第四章 業務管理

　　第十五條 保險公司對大病保險實行專項管理。保險公司總公司對大病保險項目進行統一審核。

　　第十六條 保險公司可根據中國保險行業協會發布的大病保險示范條款制定大病保險專屬產品條款，大病保險專屬產品的定名應當符合下列格式：

　　“保險公司名稱”＋“說明性文字”＋“城鄉居民大病團體醫療保險”

　　大病保險專屬產品報中國保監會人身保險監管部備案。

　　保險公司不得以其他產品承保大病保險。

　　第十七條 大病保險保險期間為一年。保險公司每年按照大病保險合作協議約定時間向投保人收取保險費。

　　保險公司承辦大病保險后應向社會公布保障責任和服務內容。

　　第十八條 保險公司應完整準確記錄并及時更新被保險人信息，信息應包括被保險人姓名、性別、出生日期、證件類別、有效身份證件號碼、社會保障號碼、聯系方式等，并與當地基本醫保對參保人的信息要求保持一致。

　　保險公司對被保險人信息負有保密責任。

　　第十九條 保險公司應根據投保人提供的基本醫保經驗數據，建立大病保險精算模型，科學制定產品參數、厘定費率，審慎定價。

　　保險公司應在經營周期中加強經驗數據積累和分析，準確、真實地分析評估大病保險經營情況，為完善大病保險的經營管理和服務提供依據。

　　第二十條 保險公司應建立大病保險信息系統，信息系統應具備信息采集、結算支付、信息查詢、統計分析等功能。保險公司應加強大病保險信息系統的管理和維護，嚴格用戶權限管理，確保信息安全。

　　保險公司應與政府有關部門加強溝通合作，實現大病保險信息系統與基本醫保信息系統、醫療救助信息系統和醫療機構信息系統的對接。

　　第二十一條 保險公司應按照行業監管要求和有關規定，及時報送和提供大病保險相關報告、報表、文件、信息和資料。

　　第二十二條 開展大病保險業務的保險公司出現合并、分立、解散、依法被接管或撤銷、破產以及中國保監會規定的其他情況，應妥善處理大病保險業務相關事項，保障被保險人權益不受損失。

　　第二十三條 大病保險合作協議期滿，如果保險公司不再繼續承辦該大病保險項目，應配合投保人妥善做好銜接過渡工作。

　　第二十四條 保險公司承辦大病保險，不得以任何形式向任何單位或個人支付手續費用或傭金；不得給予或者承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益。

　　第五章 服務管理

　　第二十五條 保險公司應協同各地政府做好大病保險政策宣傳工作。在宣傳大病保險時不得誤導公眾，不得減少或夸大保障范圍，不得強制搭售其他商業保險產品。

　　第二十六條 保險公司應加強服務能力建設，建立大病保險專業隊伍，定期進行專業培訓和服務質量考評，提升大病保險服務人員的綜合素質。

　　第二十七條 保險公司可會同政府有關部門通過電話、網絡等方式為被保險人提供咨詢、查詢服務，接受投訴，切實維護好被保險人的合法權益。

　　第二十八條 保險公司應根據被保險人居住和就醫分布情況，設立服務網點，為投保人和被保險人提供便捷服務。應加強與基本醫保、醫療救助的銜接，提供大病保險的“一站式”即時結算服務。積極利用機構網絡優勢，為被保險人提供異地就醫結算服務。

　　第二十九條 保險公司應加強與當地政府相關部門的溝通協調，聯合制定大病醫療服務評價考核標準，建立大病保險定點醫療機構評審機制，切實加強醫療行為管理。

　　保險公司應在基本醫保主管部門的授權下，依據診療規范和臨床路徑等標準或規定，通過醫療巡查、駐點駐院、抽查病歷等方式，做好對醫療行為的監督管理；探索開展疑難案件的醫療專家評審制度。

　　第三十條 保險公司應遵循實事求是、客觀公正的原則，規范審核標準，嚴格按照當地有關政策規定及保險合同約定對被保險人的醫療費用進行審核給付，及時將發現的冒名就醫、掛床住院、過度醫療等違規問題通報投保人和政府有關部門，并提出相關處理建議。

　　第三十一條 保險公司應積極配合政府有關部門推進醫保支付方式改革，探索總額預付、按病種付費等支付方式。

　　第三十二條 保險公司應積極開發與大病保險相銜接的商業健康保險產品，開展健康管理服務，滿足參保群眾多層次、多樣化的健康保障和服務需求。

　　鼓勵有條件的保險公司積極參與各類基本醫保經辦服務。

　　第六章 財務管理

　　第三十三條 保險公司應按照國家財務會計法規和相關監管規定，單獨核算和報告大病保險業務，實現大病保險業務與其他保險業務徹底分開，封閉運行，真實、準確地反映大病保險經營情況。

　　第三十四條 保險公司應加強大病保險的資金管理，建立大病保險保費收入上劃機制，遵循“收支兩條線”原則，嚴格按照賬戶類型及用途劃撥和使用資金。

　　第三十五條 保險公司經營大病保險業務，應設立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，并按照收付費管理相關監管規定的要求，積極推動大病保險業務非現金給付，切實保障大病保險資金安全。

　　第三十六條 保險公司應按照費用分攤的相關監管規定，核算大病保險業務管理成本，嚴格區分僅在大病保險經營過程中產生的專屬費用和按規定分攤公司經營成本的共同費用，合理認定費用歸屬對象，據實歸集和分攤，不得擠占其他業務的成本，不得把其他業務的成本分攤至大病保險業務。

　　第三十七條 保險公司應據實列支經營大病保險所發生的費用支出，包括人力成本、硬件設備、軟件開發、醫療管理、案件調查、辦公運營、宣傳培訓等費用，不斷加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經營效率。

　　第三十八條 保險公司應定期核對財務、業務系統中的大病保險數據，保證財務數據與業務數據的一致性。

　　第三十九條 保險公司應建立大病保險業務的內部監督檢查機制，確保財務、業務數據的真實性。

　　第四十條 保險公司大病保險保費賬戶和賠款賬戶的運行情況、費用列支情況應當接受政府有關部門監督，公開透明運行。

　　第七章 風險調節

　　第四十一條 保險公司經營大病保險應遵循收支平衡、保本微利原則。

　　保險公司應合理定價，與投保人協商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。

　　第四十二條 保險公司應與投保人協商建立動態風險調節機制，采取合理方式，對保險期間的超額結余和政策性虧損等盈虧情況進行風險調節，確保大病保險業務可持續發展。

　　第四十三條 保險公司應根據大病保險實際經營結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，依據大病保險合作協議與投保人協商調整下一保險期間的保險責任、保險費率等。

　　第四十四條 保險公司應與投保人協商，在一個保險期間內因當地基本醫保政策調整或其他政策性因素導致的大病保險業務虧損，應由投保人進行相應補償。

　　第八章 監督管理

　　第四十五條 保險監管機構人身保險監管部門對保險公司經營大病保險業務實行統一監督管理。

　　人身保險監管部門對保險公司開展大病保險業務進行全流程監管。應加強市場準入和退出監管，加強市場行為監管，確保有序競爭，提升服務質量和水平。應開展定期或不定期檢查，對業務經營過程中出現的問題及時予以糾正和解決。

　　第四十六條 保監局應加大對大病保險業務的監管力度，維護市場秩序。因監管不力導致大病保險業務出現嚴重問題或重大風險的，要依法追究相關責任人責任。

　　第四十七條 保監局應探索建立以保障水平和被保險人滿意度為核心的大病保險業務考核評價制度。

　　第四十八條 保險公司應認真履行保險合作協議，接受當地財政、審計等政府部門和群眾的監督。

　　第四十九條 保險公司開展大病保險業務存在以下行為的，保險監管機構依《保險法》及保監會有關規定給予行政處罰：

　?。ㄒ唬┚懿灰婪男斜ｋU合同約定的賠償或者給付保險金義務；

　?。ǘ┻`反規定泄露被保險人信息；

　?。ㄈ┰谕稑嘶虺修k大病保險業務過程中存在商業賄賂、不正當競爭行為；

　?。ㄋ模┪窗凑找幎▓笏突蛘弑９軋蟾?、報表、文件、資料的，或者未按照規定提供有關信息、資料的；

　?。ㄎ澹┚幹苹蛘咛峁┨摷俚臉I務數據和財務報表；

　?。┍ｋU監管機構禁止的其他行為。

　　第九章 市場退出

　　第五十條 保險公司在開展大病保險過程中應符合本辦法第五條、第七條規定的條件，依法合規經營。

　　第五十一條 保險公司總公司和省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）有下列情形之一的，保險監管機構三年內不再將其列入資質名單，期間該保險公司不得開展大病保險業務：

　?。ㄒ唬┍ｋU公司總公司因大病保險業務受到行政處罰的，或者一年內其省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）大病保險業務受到行政處罰達到3家次以上的；

　?。ǘ┍ｋU公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）因大病保險業務受到行政處罰的，或者一年內其分支機構大病保險業務受到行政處罰達到3家次以上的；

　?。ㄈ┐蟛”ｋU投標文件違反有關法律、法規和監管規定的；

　?。ㄋ模┻`反本辦法第十二條規定的；

　?。ㄎ澹┻`反本辦法第二十四條規定的；

　?。┰诖蟛”ｋU期間內單方中途退出的；

　?。ㄆ撸┌l生足以影響大病保險業務正常經營的其他重大情況。

　　第五十二條 保險公司地市級分支機構有下列情形之一的，三年內不得開展大病保險業務：

　?。ㄒ唬┮虼蟛”ｋU業務受到行政處罰的；

　?。ǘ┐蟛”ｋU投標文件違反有關法律、法規和監管規定的；

　?。ㄈ┻`反本辦法第十二條規定的；

　?。ㄋ模┻`反本辦法第二十四條規定的；

　?。ㄎ澹┰诖蟛”ｋU期間內單方中途退出的；

　?。┌l生足以影響大病保險業務正常經營的其他重大情況。

　　第五十三條 已開展大病保險業務的保險公司有本辦法第五十一、五十二條所列情形之一的，保險監管機構應建議負責招標的地方政府在該保險年度結束后終止大病保險合作協議，并協助政府選擇其他保險公司承接該大病保險合作協議。

　　附 則

　　第五十四條 已開展城鄉居民補充醫療保險等業務的保險公司，應配合地方政府有關部門做好與大病保險的銜接過渡工作。

　　第五十五條 本辦法自下發之日起施行。